据华商网7月19日的报道，西安32岁的龙女士被流浪犬咬伤踝部，及时到医院清创、接种疫苗后，仍然在23天后发病，在受伤后第28天，也就是预计接种第5针疫苗的那天，患者因狂犬病合并呼吸衰竭而死亡。
每一则狂犬病的案例都是一个悲伤的故事，不管是青年还是老人、孩子，都是家庭中无可替代的一员，因为狂犬病这样的意外而离去，都是让家人无法接受的悲剧。狂犬病之所以另类，就在于病死率几乎100%的恐怖特点，而媒体宣传的100%可以预防，会让每一个悲剧的家庭陷入长期的追悔和内疚阴影中。
所以这则新闻引起人们的点就在于，为什么采取了积极措施，仍然没有避免悲剧。很多相关领域的专家试图解释原委，不过在官方权威调查结果出来前，都只能是推测。
狂犬病暴露后的三部分处置，不可互相替代狂犬病的预防，除了高危职业人员采取的是暴露前预防，对于普通人，采取的都是暴露后预防策略。
狂犬病暴露是被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。暴露后处置要尽快进行，包括三部分：1.伤口处理；2.狂犬病疫苗接种；3.需要时，使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白或者抗狂犬病血清）。
三部分都很重要，是不可以互相替代，难以互相弥补的。任一环节没有处置好，都可能导致预防失败。所以媒体宣传的狂犬病100%可以预防是有前提的，那就是这三部分都要100%做好。理论上，预防失败，肯定是至少有一部分没有做好。
暴露是二级还是三级？从新闻报道看，龙女士在被狗咬伤后一小时就到了市中心医院处置，可以说已经很重视、尽早了。医院查体“左踝可见多处齿痕”，也和患者“左腿外踝和内踝都被咬伤”的描述一致，医院评估为“二级暴露”。
我国《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》（以下简称“指南”）中对二级暴露的定义为：1.裸露皮肤被轻咬；2.无出血的轻微抓伤或擦伤。本病例适合的是第一条。指南中三级暴露定义的第一条是：“单处或者多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤。”（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织。）
是否属于被“轻咬”，取决于当时接诊医生的判断，这关系到判断暴露级别的问题。很多人理解，出血的一律是三级暴露，没有出血的就是二级暴露，我认为这里的争议在于忽略了“轻咬”。世界卫生组织（WHO）的指导意见原文是“nibbling of uncovered skin ”，这句话和后面的是并列关系，但是并没有指出是否出血。如果没有出血，但比较重的咬伤呢？这就给了接诊医生权衡的空间。
听起来有点吹毛求疵，但是这个判断很重要，二级暴露和三级暴露的处置是有明显区别的：三级暴露需要给予狂犬病被动免疫制剂。这个病例中，医院诊断给的是二级暴露，处置措施包括清创、接种狂犬病疫苗和破伤风抗毒素，后面提到了特殊情况还需要接诊狂犬病免疫球蛋白。
伤口处置不可忽视伤口判断为二级暴露后的处置流程，首先是伤口处理。
虽然我们在预防狂犬病的宣传中看到最多的是疫苗和免疫球蛋白的介绍，但是专业的医疗机构不会忽视伤口处置。处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。
其实伤口处置应该从暴露后立刻就开始，即使是在就医途中也不应忽略。很多人会认为尽快到医院接种疫苗更重要，事实上，如果能立刻找到肥皂水，哪怕是清水开始冲洗伤口，都会降低感染的概率。这些处置没有做好，会影响预防效果，而且不是后来的疫苗和免疫球蛋白能够弥补的。
咬伤的伤口比一般人想象中复杂得多，而且涉及的科室比较多。网络中可以检索到很多被严重咬伤的图片，而那些外表看起来不起眼的咬伤、齿痕，皮肤下面如果存在更深的损伤，未必能够轻易发现。
疫苗存在问题的可能性几乎为零大家最容易怀疑、最担心的是疫苗质量问题，尤其是去年山东省疫苗事件后，大家对疫苗的信心受到打击。但是正是因为有了去年疫苗事件后政府雷厉风行的处置，业内人士才有理由相信，这家市中心医院不可能得到假疫苗或储运流程不规范的疫苗。现在疫苗都是统一配送，不存在可能导致问题的那些中间环节了。新闻中披露，这次案例中使用的是“冻干人用狂犬病疫苗（中科生物-地鼠肾细胞）”，这也是国家食品药品监督管理总局网站可以检索到的。接种程序是“5针法程序”：第0、3、7、14和28天各接种一剂，共接种5剂。
面对质疑，西安市中心医院防保科主任李颖在后续接受采访时表示，狂犬疫苗由省疾控中心统一招标采购、区县疾控中心统一配送，不需要医院直接联系厂家采购，并且冷链运输、冰箱保存条件及有效期均合规。
了解疫苗的业内人士对于现在疫苗的来源和运输也都是比较肯定的，问题应该不会出在疫苗本身。疫苗经常断货是有的，买不到疫苗有可能，现在能买到假疫苗的可能性为零。
狂犬病免疫球蛋白到底有没有接种？稍微了解狂犬病的人都知道，如果担心疫苗作用慢，来不及构建足够的抗体，还可以打抗狂犬病血清或者免疫球蛋白。
接种疫苗好比是利用狂犬病病毒的尸体或者模型作为教学模型，训练我们身体的保护部队识别病毒。但是这种训练需要时间，暴露后接种疫苗最大的缺点是，不能保证时间上来得及。如果侵入身体的病毒数量多，或者暴露部位神经分布密集（例如手、外生殖器），靠近中枢神经（例如头面颈部），就会归为三级暴露。
狂犬病的潜伏期一般为1~3月，但是少数人可以短至2周。疫苗研究的资料表明，接种疫苗后7~14天可以产生足够的抗体，14~28天体内抗体水平达到峰值，即使再接种疫苗，抗体水平也难以再增加了。所以从理论上说，对于绝大多数人，及时接种疫苗是可以保证成功预防的。
然而，狂犬病的100%病死率让人不敢心存侥幸，于是就有了抗狂犬病血清和免疫球蛋白的使用。这些所谓被动免疫制剂，就是直接把抗体打入人体内。还用上面的保护部队打比方，这就好比直接聘请了有对付狂犬病病毒经验的雇佣军，来为我们提供保护。把狂犬病免疫球蛋白直接浸润注射在伤口周围，强调是所有伤口，彻底包围浸润。这些雇佣军的有效保护期在2~4周左右，这个时间之后，疫苗所诱导出来的抗体就可以接管保护任务了。
从报道提供的图片中可以看到，医院是建议接种免疫球蛋白的，很多人就以为医院应该接种了狂犬病免疫球蛋白，就更难以理解龙女士为什么还会发病了。实际上，门诊病历原话是“头面部手会阴部免疫低下，注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG”，这句话的意思是，如果暴露部位是头面手和会阴部位，患者当事人存在免疫低下，才需要注射狂犬病人用免疫球蛋白。后续报道也支持这一推断。但是具体龙女士是否接种了免疫球蛋白，还没有明确说明。
那么，假如龙女士的确接种了免疫球蛋白，还有没有病发的可能性呢？2007年曾有人报道了在经过规范处置后仍然失败的7个病例，分析认为失败的原因可能是：1.存在不易察觉的微小贯穿性损伤，这些伤口未得到有效处置和免疫球蛋白注射；2.伴有未发现的免疫功能减低性疾病或应用免疫抑制性药物而未报告。可以认为失败依然是由于处置中存在较难避免的漏洞，而且这些都是十分罕见的情况。
针对这次事件，我们希望能有更多的细节披露。但不论龙女士不幸预防失败的原因如何，现有的证据下，发生暴露后尽快根据暴露级别严格进行对应处置，都能够提供足以令人放心的保护。
总结
1. 伤人的动物可以判定是狂犬病病犬，应该继续搜捕，避免疫情扩大。
2. 发生暴露后尽快评估暴露级别，同时进行伤口处理、疫苗接种和使用狂犬病被动免疫制剂，三者都同样重要，不能寄希望于互相弥补。
3. 有些伤口可能比判断的更深，不能单纯以是否出血判断暴露级别。
4. 动物接种疫苗是最好的预防办法。
（编辑：odette）
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